Техническая поддержка Зарегистрируй свой алкотестер
+7 495 792 31 90 8 800 200 31 90 Москва, ул. Митинская, д. 16 info@alcotester.ru

Приложение №5. Протокол тестирования содержания наркотических веществ

ПРОТОКОЛ ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ "___" ___________200_ Г. 
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ ______________________________ 
Год рождения ______________________ 
Наименование организации _________________________________________ 
Дата и время тестирования ________________________________________ Кто проводил тестирование ________________________________________ 
2. Сведения об экспресс-тесте: а) фирма изготовитель и продавец: ________________________________ б) срок годности экспресс-теста до _______________________________ в) серия и номер экспресс-теста __________________________________ 
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) ___________ 
4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче: положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный 
Результат подтверждаю: Медицинский работник _________________________________________ 
5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования: ____________________________________________________ (исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен) (дата) (время) (подпись обследуемого)