Техническая поддержка Зарегистрируй свой алкотестер
+7 495 792 31 90 8 800 200 31 90 Москва, ул. Митинская, д. 16 info@alcotester.ru

Приложение №4. Форма для направления в медицинское учреждение

ФОРМА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ВОДИТЕЛЯ В МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ 
1. Фамилия, имя и отчество лица, направляемого на освидетельствование ______________________________________________ __________________________________________________________________ 
2. Место работы, должность _______________________________________ __________________________________________________________________ 
3. Причина направления на освидетельствование ____________________ 
4. Дата и время выдачи направления _______________________________ 
5. Должность лица, выдавшего направление __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приложение: протокол контроля трезвости N _______ Подпись должностного лица, выдавшего направление _________________