Техническая поддержка Зарегистрируй свой алкотестер
+7 495 792 31 90 8 800 200 31 90 Москва, ул. Митинская, д. 16 info@alcotester.ru

Приложение №3. Протокол контроля трезвости водителя

ПРОТОКОЛКОНТРОЛЯ ТРЕЗВОСТИ ВОДИТЕЛЯ АВТОТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА 
1. Фамилия, имя и отчество _______________________________________ где и кем работает _______________________________________________ кем и когда (точное время) направлен на обследование _____________ 
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ___________ 
3. Жалобы ________________________________________________________ 
4. Кожный покров: а) окраска _______________________________________________________ б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек" по ходу поверхности вен _____________________________________________ 
5. Состояние слизистых глаз и склер ______________________________ 
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ______________ 
7. Частота дыхательных движений __________________________________________________________________ пульс ___________________ артериальное давление __________________ 
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) ____ Точность движения (пальценосовая проба) _________________ 
Дрожание пальцев рук, век _________________________________________________ 
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта __________ 
10. Данные лабораторного исследования: а) на алкоголь: - выдыхаемый воздух (алкометр) ___________________________________ - экспресс-тест мочи _____________________________________________ б) на наркотические средства: - экспресс-тесты мочи ____________________________________________ 
11. Заключение ___________________________________________________ __________________________________________________________________ 
Подпись медицинского работника ___________________________________ __________________________________________________________________