Техническая поддержка Зарегистрируй свой алкотестер
+7 495 792 31 90 8 800 200 31 90 Москва, ул. Митинская, д. 16 info@alcotester.ru

Приложение №5. Протокол тестирования иммунохроматографическим экспресс-тестом содержания наркотических веществ в моче

"___"____________20___ г.

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

Год рождения ____________________

Наименование организации ___________________________________

Дата и время тестирования _________________________________________

Кто проводил тестирование ________________________________________

2. Сведения об экспресс-тесте:

а) фирма-изготовитель _____________________________________________

б) срок годности экспресс-теста до __________________________________

в) серия и номер экспресс-теста  ____________________________________

3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) _________________

4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:

положительный   отрицательный  (ненужное зачеркнуть)

Результат подтверждаю:

Медицинский работник ___________________________________________

5.Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:

___________________________________________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен) (дата) (время) (подпись обследуемого)