Техническая поддержка Зарегистрируй свой алкотестер
+7 495 792 31 90 8 800 200 31 90 Москва, ул. Митинская, д. 16 info@alcotester.ru

Приложение № 3. Протокол контроля трезвости водителя транспортного средства.

1. Фамилия, имя и отчество __________________________________________

где и кем работает ________________________________________________

кем и когда (точное время) направлен на обследование ___________________

2. Особенности поведения обследуемого: возбужден, раздражен, агрессивен, эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. _______________________________________________________

3. Жалобы ________________________________________________________

4. Кожный покров:

а) окраска _________________________________________________________

б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, «дорожек» по ходу поверхности вен __________________________________________________________________

5. Состояние слизистых глаз и склер _____________________________________

6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет ________________________

7. Частота дыхательных движений
пульс ___________________ артериальное давление ________________________

8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _______________

Точность движения (пальценосовая проба) _________________________________

Дрожание пальцев рук, век ______________________________________________

9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта _____________________

10. Данные лабораторного исследования:

а) на алкоголь:

-выдыхаемый воздух (алкометр) ________________________________________

б) на наркотические средства:

-экспресс-тесты мочи _________________________________________________

11. Заключение_______________________________________________________

___________________________________________________________________ 

Подпись медицинского работника ________________________________________